Napísala Ing. Gabriela Bogdanovská - Ústav riadenia a informatizácie výrobných procesov, Fakulta BERG, Technická univerzita v Košiciach, e-mail: gabriela.bogdanovska@tuke.sk

ÚVOD

Vo všetkých etapách životného cyklu produktu (výrobok, služba, informácia) a vo všetkých procesoch v organizácii sa objavuje človek ako základný činiteľ ovplyvňujúci výkonnosť, kvalitu a bezpečnosť. Ľudský faktor (HF- Human Factor) je potrebné zahrnúť aj do systému manažérstva BOZP, ako zrejme najdôležitejší.

Problematika spoľahlivosti ľudského faktora je európskou legislatívou riešená Európskou smernicou Rady 96/82/EC známou pod značkou SEVESO II. - o hlavných rizikách určitých priemyselných činností.

Z pohľadu slovenskej legislatívy sa touto problematikou zaoberá Zákon NR SR č. 261/2002 Z.z. o prevencii závažných priemyselných havárií a vykonávacia vyhláška MŽP SR č. 489/2002 Z.z. - hodnotenie rizika závažných havárií.

Spoľahlivosť ľudského faktora je teda chápaná ako neoddeliteľná súčasť hodnotenia rizík. Hodnotenie spoľahlivosti človeka resp. jeho chybovosti je veľmi zložitý a nepredvídateľný proces, ktorý vyžaduje dokonalú znalosť systému, t.j. objektov, zariadení, identifikáciu rizík, pracovných profesií a najmä vlastností jednotlivcov (pracovníkov).

Identifikácia príčin ľudských chýb

Pojem ľudská chyba znie jednoducho, ale dlho nebol jednoznačne definovaný. Reason v roku 1990 definoval ľudskú chybu ako všeobecne použiteľný výraz, ktorý zahŕňa všetky udalosti, ktoré pri plánovanom slede mentálnych alebo fyzických činnosti nevedú k dosiahnutiu plánovaných výsledkov, pričom tieto chyby nemôžu byť ovplyvnené pôsobením náhodných vplyvov. Z toho vyplýva, že chyba vzniká pri nedosiahnutí cieľa alebo želaného výsledku. Zlyhanie, chyba, nezhoda je teda odchýlka od žiadaného stavu. Každá chyba vznikne na základe pôsobenia určitých negatívnych vplyvov - príčin.

Ľudské chyby sa v dajú klasifikovať ako chyby:

• vynechania - omission,
• vykonania - commission.

Prvú skupinu tvoria ľudské chyby, ktoré vznikajú z nepozornosti, napr. zabudnutie, nespoznanie signálu a pod. Druhú skupinu charakterizujú činnosti vykonané nesprávne, v zlom poradí, príliš skoro alebo neskoro, v malom rozsahu, v zlom smere.

Najťažšou časťou hodnotenia ľudského faktora je nájdenie chyby, pretože pri tomto procese sa len predpokladá niečo, čo sa ešte nestalo (chyba) a hľadá sa možná príčina, ktorá viedla k jej vzniku, prípadne postup môže byť aj v obrátenom poradí.

Najdôležitejšie druhy ľudských chýb a ich príčiny sú:

• chyby spôsobené chvíľkovou nepozornosťou - zámer je správny, ale nie je správne vykonaný,
• chyby spôsobené nedostatočnou odbornou prípravou, školením a inštrukciami - pracovník, nevie čo robiť, alebo myslí si, že vie, ale vskutočnosti nevie. Tieto chyby sa nazývajú chyby v dôsledku nesprávneho zámeru,
• chyby spôsobené nedostatkom fyzických alebo duševných schopností - nevhodnými predpokladmi pracovníka pre danú činnosť,
• chyby spôsobené nedostatkom motivácie alebo nedodržaním pracovných postupov - tieto chyby sa občas nazývajú pracovnými priestupkami, pretože pracovník, ktorý chybu spôsobil si je vedomý porušením predpisov, postupov,
• chyby manažmentu - nesprávne vedenie, využitie plánov, školení, skúseností.

Metódy hodnotenia

Pri hodnotení ľudského faktora sa vychádza z mnohých metód, ktoré zohľadňujú kvalitatívnu aj kvantitatívnu spoľahlivosť ľudského faktora, napr. zdroj ľudského zlyhania, priebeh, dôsledky zlyhania, spávanie sa v procese opráv a pod.

Pri kvalitatívnej analýze sa hľadá a hodnotí význam jednotlivých ľudských aktivít a analyzuje sa ich vplyv na spoľahlivosť človeka, zariadenia alebo rozhrania človek/ stroj. Rôznymi metódami sa hľadá možnosť korelácie jednotlivých vplyvov, ktoré sú principiálne reprezentované ako malé separované modely.

Kvalitatívnou analýzou sa zaoberá napr. aj metóda analýzy spoľahlivosti ľudského faktora HRA (Human Reliability Assessment), ktorá je integrálnou súčasťou pravdepodobnostného hodnotenia spoľahlivosti. Je súčasťou procesu navrhovania opatrení slúžiacim k zníženiu rizika prevádzky. Realizuje sa posudzovaním vplyvu operátorov, údržbárov, pracovníkov na funkciu systému, s cieľom vyhodnotiť vplyvy ľudských chýb a omylov na bezpečnosť a produktivitu. Súčasťou metódy analýzy majú byť opakujúce sa možnosti analýzy kognitívnych zložiek ľudského zásahu. Pozostáva z týchto krokov (obr.24):

1. analýza úlohy - TA - Task Analysis,
2. identifikácia (možných) ľudských chýb - HEI - Human Error Identification,
3. kvantifikácia spoľahlivosti ľudského faktora - HRQ - Human Reliability Quantification.

Obr. 1 Postupnosť analýzy spoľahlivosti ľudského faktora

Najznámejšie metódy sú:

• Metóda THERP,
• Metóda SHARP,
• Metóda TESEO.

Používané sú aj metódy:

• Metóda ASEP - Accident Sequence Evaluation Program,
• Metóda HEART - Human Error Assessment and Reduction Technique,
• Metóda diagramov závislosti IDA - Influence diagram approach,
• Metóda SLIM - Success Likelihood Index Methodology,
• Metóda HRC korelácie - Human Resource Capability,
• Metóda štatistickej analýzy subjektívnych odhadov,
• Párové porovnanie,
• Databáza kvantitatívnych charakteristík ľudských zásahov NUCLARR - Nuclear Computerized Library for Assessing Reactor Reliability.

Metóda THERP

V roku 1982 vznikol manuál THERP - Technique for Human Error Rate Prediction- všeobecný prístup k zložkám analýzy, ktorý sa používa dodnes. Obsahuje množstvo skúseností z praxe. Jeho súčasťou je aj databáza spoľahlivostných ukazovateľov. Táto metóda sa používa napr. pri hodnotení jadrových elektrární.

Metóda SHARP

V roku 1985 bol pre hodnotenie analýzy spoľahlivosti ľudského činiteľa vytvorený všeobecný pracovný rámec nazvaný SHARP - Systematic Human Action Reliability Procedure. Tento postup ma nasledujúce kroky [Herbert]:

• Identifikácia - zabezpečuje, že v pracovnom procese sú analyzované všetky potrebné ľudské zásahy.
• Screening - medzi identifikovanými ľudskými zásahmi sú identifikované tie najdôležitejšie pre zabezpečenie spoľahlivej a bezpečnej prevádzky.
• Kvalitatívna analýza - vytvára detailný popis dôležitých zásahov a hľadá kľúčové faktory ovplyvňujúce spoľahlivosť pracovníkov.
• Reprezentácia - vytvára formálne modely dôležitých ľudských zásahov, čím uľahčuje ich popis, analýzu a kvantifikáciu pravdepodobnosti ich zlyhania.
• Integrácia - dôležité ľudské zásahy sú integrované do spoľahlivostného (pravdepodobnostného) modelu, čo môže spôsobiť nutnosť opakovanie niektorých krokov tohto postupu.
• Kvantifikácia - vykonáva sa kvantitatívna analýza, hľadá sa pravdepodobnosť zlyhania obsluhy, čím sa kvantifikuje spoľahlivostný model, zistí sa spoľahlivosť obsluhy a stanovia sa odporúčania pre jej zvýšenie.
• Dokumentácia - použité postupy, získané informácie azávery je nutné spracovať vpísomnej forme.

Metóda TESEO

Patrí medzi najjednoduchšie metódy analýzy ľudského faktora. Vyžaduje najmenšie materiálne aj kapacitné zdroje. Odhaduje spoľahlivosť pomocou piatich kľúčových faktorov. Jej model definuje pravdepodobnosť chyby pracovníkov ako multiplikatívnu funkciu piatich faktorov uvedených v nasledujúcej tabuľke 1.

Tab. 1 Tabuľka analýzy spoľahlivosti ľudských faktorov

Pracovné podmienky

Pravdepodobnosť ľudskej chyby pre realizované činnosti sa vypočíta ako:

Konkrétne numerické hodnoty jednotlivých faktorov Ki je možné získať z tabuľky 2.

Tab. 2 Tabuľka hodnôt spoľahlivosti ľudského faktora

Nevýhodou tejto metódy je nedostatočné teoretické overenie numerických hodnôt jednotlivých faktorov. Táto technika je vhodná hlavne pre porovnávacie výpočty, napr. porovnanie podmienok na rôznych typovo rovnakých pracoviskách.

Druhá generácia metód HRA doplňuje prvú generáciu o nové poznatky z praxe, nové požiadavky a prístupy k spoľahlivosti ľudského faktora. Do hodnotenia zahŕňa aj časť kognitívnej zložky ľudského faktora. K týmto metódam patria metódy:

• ATHEANA - A Technique for Human Event Analysis - všeobecný pracovní rámec čiastočne nahrádzajúci SHARP. Kladie dôraz na nové koncepty (EFC - Error Forcing Context, EOC - Error Of Commission) a analýzu prevádzkových skúsenosti.
• CREAM - Cognitive Reliability and Error Analysis Method - táto metóda kladie dôraz na klasifikáciu kognitívnej zložky ľudskej činnosti akomplexné zapojenie sa špecialistov zodboru psychológie.

Záver

V súčasnosti sa metódy hodnotenia spoľahlivosti ľudského faktora používajú len v bezpečnostne významných odvetviach, ako je letecký priemysel, kozmonautika, jadrová energetika a ďalšie rizikové prevádzky, hoci napr. v ťažobnom a spracovateľskom priemysle ba sa tiež našiel priestor na ich využitie. V systémoch hodnotenia bezpečnosti/ spoľahlivosti chýbajú všeobecné postupy kvantifikácie motivácie ľudí, pracujúcich v rôznych prevádzkových podmienkach.

POUŽITÁ LITERATÚRA

[1] FUCHS, P. akol.: Řízení spolehlivosti - X. Technická univerzita vLiberci. RJS13.pdf. [online]. [Cit. 30.11.2007]. Dostupné z:
[2] GERTMAN, I. D.- BLACKMAN, S. H.: Human Reliability & Safety Analysis Data Handbook. Wiley-IEEE. 472 s. [online]. [Cit. 30.11.2007]. Dostupné z: . ISBN 0471591106.
[3] KOLÁŘ, P.: Vplyv spolehlivosti lidského faktoru na bezpečnost aspolehlivost malého dopravního letounu (MDL). Sborník odborného semináře. Nové metody apostupy voblasti přístrojové techniky, automatického řízení ainformatiky. 3. - 5. června 2005. Výukové středisko Herbertov, Vyšší Brod, Česká republika. s. 122-126. [online]. [Cit. 30.11.2007]. Dostupné z:
[4] SKŘEHOL, P.: Spolehlivost lidského činitele. BOZP info - Ergonomie a lidský činitel. [online]. August 2006 [Cit. 30.11.2007].